|
Доклад на Ассоциации психотерапевтов и практических психологов г.Самары Н.В.Яицкая, главный психолог фонда "Единство" 12 апреля 2000 г. Зависимость от психоактивных веществ является одной из наиболее древних общечеловеческих проблем. Эта болезнь поражает не только тело и все уровни личности человека, но и разрушительно сказывается на внешних сферах его жизни. Учитывая, этиологические и патогенетические механизмы развития зависимости, её лечение является сложным процессом, представляющим собой сочетание различных методов воздействия - медикаментозного, психотерапевтического, социального и духовного. Требует совместных усилий врачей, психологов, социальных работников, священнослужителей, а также исключительную ценность представляют выздоравливающие алкоголики и наркоманы, имеющие собственный опыт и специальные знания проблемы. Современные тенденции развития терапии и реабилитации наркозависимости заключаются в сочетанном применении различных психотерапевтических и не психотерапевтических методов; они характеризуются этапностью и фазностью, гармонично дополняя друг друга, используются принципы системного подхода. Особое значение приобретает работа междисциплинарных терапевтических коллективов и обязательное участие в процессе реабилитации ближайшего окружения больного, а также интенсивность и длительность воздействия. Лечение больного с учётом всех выше изложенных принципов достаточно дорогостоящее, особенно в настоящее время в нашей стране. Сейчас уже стало очевидным, что только системный подход преодоления алкогольной и наркотической зависимости может обеспечить достижение основной цели терапевтического процесса. Мы понимаем её как изменение отношения пациента к себе, к окружающему миру, к своей болезни и в итоге изменение мировоззрения. Системность подхода в решении проблем наркозависимости достаточно хорошо отражается в опыте функционирования терапевтических сообществ. В настоящее время мировой практике известны множество разновидностей терапевтических сообществ:
Наиболее ярким примером объединения всех перечисленных форм является т.н. Миннесотская модель лечения и профилактики, позволившая эффективно решить проблемы наркомании и алкоголизма в масштабах Северной Америки. Сообщества АА, NA Системный подход используется в практике движений Анонимных Сообществ с 1935 года, существуют подобные сообщества как для самих наркоманов и алкоголиков, так и для их родственников. Широкое распространение Анонимные Сообщества получили, в том числе и из-за экономичности своего существования. Сами по себе сообщества имеют значение реабилитационного пространства.
Что касается программы 12 шагов, то о ней в настоящее время существует достаточно много русскоязычной литературы, как базовых книг Анонимных сообществ, так и исследований и комментариев специалистов. Суть программы можно свести к следующим основным моментам:
"Мы не можем изменить природу химической зависимости. Но мы можем предложить путь выздоровления, ориентированный на общечеловеческие ценности: любовь к людям, стремление к взаимопомощи, добру, самосовершенствованию. Это позволило десяткам миллионов алкоголиков и наркоманов во всем мире, честно признавшим свое бессилие перед наркотиками жить, сохраняя при этом трезвость и, помогая таким же несчастным какими они сами были до прихода в АА или NA " Мне хотелось лишь напомнить, что программа была написана в 1938 году алкоголиками, которые смогли обобщить свой собственный опыт, обогатив его некоторыми специальными знаниями, с тех пор она существует в неизменном виде. На использовании принципов этой программы основывается подавляющее большинство лечебных центров США, а также подобные учреждения в 150 различных странах мира. В России в профессиональном лечении программу 12 шагов стали использовать с 1989 года в Москве и Санкт-Петербурге, с 1992 года - в Самаре, на базе ОНД - с мая 1999 года. В Анонимных сообществах России, в частности в Самаре, до последнего времени наблюдалось большое количество т.н. "сухих" алкоголиков и наркоманов, то есть находящихся в ремиссии, получающих эпизодическую психологическую поддержку на группах, но не выздоравливающих, что неминуемо ведёт к срывам даже после нескольких лет воздержания. Эта ситуация объясняется тем, что сама программа 12 шагов применялась редко, т.к. не было достаточного количества людей в сообществе, владеющих методикой прохождения шагов, а также достаточного количества профессиональных специалистов, владеющих программой, которые могут обеспечить индивидуальный подход для каждого пациента. Следует различать, что зависимые просто посещающие группы имеют намного более низкое качество трезвости, чем те, кто кроме посещения групп поддержки работает и по программе 12 шагов. В США введение новичка в программу осуществляется многоопытным выздоравливающим химически зависимым, т.н. спонсором. В нашем случае из-за недостаточной зрелости сообщества, в силу небольшого срока его существования, таких людей практически нет, и их функцию берут на себя психологи и консультанты, прошедшие специальную подготовку в реабилитационных центрах (в качестве пациентов). В последние два года в Самаре наметилась отчётливая тенденция к изменению этой ситуации в сторону значительного увеличения людей не просто посещающих группы, но и работающих по программе. Это происходит потому, что большинство наркоманов приходит в сообщество после профессиональных реабилитационных центров и программ, в которых происходит:
В этом процессе активную роль играет и наша амбулаторная программа реабилитации, имеющая гибкую структуру, учитывающая индивидуальные особенности и уровень мотивации пациента, программа существует в индивидуальной, групповой формах, и их сочетании, с активным привлечением действующих групп поддержки Анонимных сообществ Самары. Программа в описываемом виде начала своё существование в мае 1999 года на базе Областного наркологического диспансера в отделении на ул. Ставропольской, 92, где существует до настоящего времени. Её модифицированные варианты существуют также на базе Общественного Фонда "Единство". Философия программы В основе идеологии амбулаторной программы реабилитации "Первый шаг" лежит представление, согласно которому химическая зависимость (алкоголизм и наркомания) является неизлечимой хронической болезнью, при которой пациент, тем не менее, может начать выздоровление. Под выздоровлением понимается не собственно воздержание, а процесс личностного роста (эмоциональной, духовной и социальной реабилитации). Руководствуясь Программой "12 Шагов", можно научиться жить с болезнью на уровне сознательного контроля, жить рядом, но на параллелях, которые никогда не должны пересечься. Учитывается, что зависимость как форма поведения сформировалась задолго до потребления психоактивных веществ, следовательно, воздержание само по себе не решает проблемы. Под термином "неизлечимое заболевание" подразумевается, что в подсознании навсегда останутся патологические паттерны, сформированные за время болезни, которые не удаётся разрушить до конца и поэтому остаётся вероятность рецидива, пусть даже не сопровождающегося употреблением психоактивных веществ. Под рецидивом мы понимаем возврат негативного мышления, реактивного поведения, компульсивных реакций, элементов системы отрицания и др. симптомов болезни. В программе используются основные принципы функционирования терапевтического сообщества:
Максимально эффективное использование вышеизложенных принципов стало возможным, в первую очередь, благодаря тому, что все консультанты сами являются выздоравливающими по программе 12 шагов химически зависимыми, имеющими специальные навыки. Наш подход базируется на совместной работе психолога и консультантов. Психолог при этом использует свои профессиональные знания и навыки, проводя совместную с пациентом работу по выявлению и поиску путей решения проблем, стоящих перед ним. Он, обеспечивая индивидуальный подход к пациенту, способствует также активизации его личностных качеств и системы ценностей. Консультант делится своим опытом выздоровления, опытом познания своих чувств, управления своим поведением, а также передаёт теоретические и практические знания, умения и навыки трезвой и чистой жизни. Концептуальной основой является программа 12 шагов, обобщающая современный российский и зарубежный опыт. Выбор именно этой программы определяется следующими моментами: Во-первых: использование программы 12 шагов как концептуальной основы позволяет легко её интегрировать с другими методами психокоррекции, что значительно повышает эффективность воздействия. Во-вторых: она хорошо учитывает психологические особенности больных с алкогольной и наркотической зависимостью. Из современных практических и теоретических источников известно, что использование для этой нозологической категории только тех же терапевтических подходов, что и для больных неврозами или личностными расстройствами, имеет низкую эффективность. В-третьих: программа позволяет пациенту сформировать новую, более адекватную концепцию своего заболевания. Разрыв между идеальным и реальным "Я" химически зависимого человека слишком велик, и срывы объясняются невозможностью преодолеть этот разрыв. Они не осознают, что их идеальное "Я" - это всего лишь интроект, навязанный родителями через детские переживания. В четвёртых: она активизирует процесс духовного выздоровления, процесс поиска нового "Я" - это прежде всего процесс преодоления патопсихологических феноменов, сопровождающих зависимость. Картина алкогольной деградации личности, кроме неспецифического интеллектуально-мнестического снижения, характеризуется акцентом на нравственно-этическом снижении и огрубении личности. Это же можно сказать и о наркомании. В-пятых: в Самаре имеется стабильно функционирующая сеть групп поддержки Анонимных сообществ, представляющих собой сформированное, имеющее традиции реабилитационное пространство в виде широкой сети групп поддержки в Самаре, в России, в мире. Активно используются возможности существующего реабилитационного пространства. Это означает, что у каждого пациента, находящегося на программе реабилитации, есть реальная возможность ежедневно посещать группы поддержки утром и вечером, что позволяет значительно повысить интенсивность воздействия и достаточно быстро сформировать альтернативный круг общения. Последнее особенно важно для наркоманов, для большинства которых общение является ведущей деятельностью, в силу возрастной специфики. В Самаре собрания проходят 39 раз в неделю в разных районах города, время встреч удобно для любого желающего посещать группы, т.к. можно это сделать днём в 12.00, вечером с 18.00 до 21.00 ежедневно. В настоящее время Самарские Анонимные Сообщества насчитывают примерно 500 человек, регулярно посещающих группы (не менее 3-4 раз в неделю), и около 100 - эпизодически. Большое внимание уделяется работе с родными и близкими пациента, - мы исходим из положения, что любые зависимости есть семейные болезни и справиться с ними можно с помощью участия всего ближайшего окружения в процессе выздоровления. Изменения взаимоотношений в семье, основываются на знаниях о болезни и способах выздоровления, являются мерой предупреждения рецидивов у пациентов. Участие родственников предполагает в дальнейшем инициацию процесса их выздоровления от созависимости, что может происходить благодаря посещению групп поддержки или профессиональной помощи. Основной целью программы является возвращение человека, имеющего химическую зависимость к полноценной жизни без наркотиков и алкоголя. Для выполнения этой цели используется комплексная реабилитационная программа, направленная на формирование адекватного отношения к себе и болезни, формирование стойких установок на трезвость на долгое время, социально-психологическую адаптацию. Фазы процесса лечения химической зависимости
Установление первичного контакта и процесс формирования мотивации к выздоровлению Первым этапом, который является достаточно важным, является мотивационный этап. Известно, что механизм отрицания, является обязательной принадлежностью зависимых состояний, поскольку в противном случае, если бы у человека не было бы необходимости запрещать для себя осознание имеющихся в его жизни проблем, то и необходимости в употреблении вещества, изменяющего состояние сознания, не возникало бы. Целью этого этапа является: во-первых, выяснение уровня мотивированности пациента и выбор тактики лечения и реабилитации, соответствующих этому уровню мотивации, и, во-вторых, в попытка повлиять на уровень мотивации. Мотивационный этап осуществляется совместно психологом и консультантом в форме индивидуальных консультаций. Процесс установления первичного контакта значительно облегчается благодаря консультанту и атмосфере безусловного принятия пациента. Присоединение к актуализированной у пациента "зависимой" субличности осуществить значительно легче, чем к нормативному "я", на этом этапе у психотерапевта или психолога, не имеющего зависимости, могут возникнуть объективные трудности, на преодоление которых требуется обычно значительное количество времени. (Чаще всего они присоединяются к нормативному "Я" или происходит принятие "зависимой" субличности пациента). По причине того, что особенностью личности зависимого является негативная оценка целей других людей, недоверие к ним и вытекающая отсюда невозможность обратиться за помощью (психодинамические теории формирования зависимостей), особое значение, при установлении контакта имеет самораскрытие. Консультант, рассказывая о своём опыте болезни и выздоровления, позволяет за короткий срок установить доверительные отношения и преодолеть сопротивления. Он легко разговаривает на одном языке с пациентом, и это выглядит естественно. Опыт консультанта (в данной ситуации являющегося лицом авторитетным или значимым в силу обстановки) даёт пациенту надежду, создаёт ощущение безопасности, вследствие чего сам пациент начинает раскрываться, и одностороннее общение превращается во взаимное. Успешное присоединение превращает пациента в открытую систему, в которой возможны изменения. Только анализ поступков и поведения не достаточен, он дополняется анализом переживаний, устанавливается атмосфера близости людей, имеющих значимый совместный опыт. На начальных этапах взаимодействия пациент склонен демонстрировать то, что он демонстрирует обычно, он видит мир таким, каким хочет его видеть доминирующая субличность, задача психолога помочь пациенту расширить его картину мира в отношении зависимости. Т.е. выявить и вербализировать реальную ситуацию, связать проблемы в социальной, семейной, финансовой и пр. сферах жизни, не с окружающими людьми и обстоятельствами (несправедливый начальник, отсутствие денег, плохая страна), а с развитием болезни -наркомании или алкоголизма. Этот процесс может параллельно с индивидуальными консультациями осуществляться на группах, принцип "погружения в среду". При наличии формального согласия на сотрудничество с пациентом заключается контракт, который позволяет ему быть активным участником процесса, определяет ближайшие цели, и сам по себе играет терапевтическую роль, т.к. таким путём осуществляется разделение ответственности между терапевтом и пациентом. При отсутствии мотивации и отказе сотрудничать, работа проводится с заинтересованными родственниками, при необходимости осуществляется интервенция, или её отдельные элементы. Важно также иметь в виду, что мотивационная работа не ограничивается рамками данного этапа, ее элементы присутствуют на всех последующих этапах. Период детоксикации На этапе детоксикации неоценимой может оказаться помощь врачей наркологов, в случае, когда пациент испытывает страх перед состоянием абстиненции или существуют объективные клинические данные, свидетельствующие о тяжести его состояния. Во всех остальных случаях более важным является наличие на этом этапе психологической поддержки принятого решения, такую поддержку наш пациент может получить, если он посещает программу реабилитации. Он имеет возможность проработать на группе или на индивидуальном занятии возникающие страхи, получить информацию о возможных опасностях и просто отвлечься от некоторых симптомов. Мы придерживаемся той точки зрения, что абсолютное обезболивание абстинентного синдрома играет отрицательную роль в дальнейшем выздоровлении, т.к. защитные механизмы болезни очень скоро оставляют в памяти больного только приятные воспоминания, не остаётся временного резерва для процесса реабилитации. Принципы формирования группы
Противопоказания для групповой психокоррекции
Реабилитация В процессе реабилитации пациентом при помощи психологов и консультантов решаются следующие основные задачи:
Для решения этих задач используется сочетание следующих методов:
Психокоррекционная работа включает в себя:
Важное значение имеет информационная часть программы: это беседы, тематика которых формирует представление об алкоголизме и наркомании, как разных проявлениях одного и того же заболевания - химической зависимости, о шагах программы, о психологических проблемах, связанных с процессом выздоровления, о профилактике состояний, которые приводят к срыву. На занятиях психокоррекционных групп пациентам создаются условия для воспроизведения прошлого наркотического опыта; симптоматика болезни при этом, как бы укрупняется и усиливается, что даёт возможность пациентам осознать её и идентифицировать в собственных терминах. Признаки болезни вербализируются и фиксируются в ходе групповых дискуссий, основными темами которых являются бессилие химически зависимого человека перед психоактивными веществами; его неуправляемость в различных сферах жизни: физической, эмоциональной, социальной, духовной и др.; компульсивное поведение; анализ формирования деструктивных паттернов поведения; подавленные эмоции. Это способствует разрушению системы отрицания, формированию и закреплению мотивов выздоровления; помогает человеку взглянуть на себя со стороны, и увидеть какие внутренние противоречия и внешние конфликты являются симптомами его болезни. Помогает осознать пациенту, что он достиг своеобразного дна в своем нравственном, духовном и социальном падении. Кульминацией этого этапа становится признание у себя наличия химической зависимости и эмоционального отреагирования этого факта. Составляется картина собственной болезни (типичные ощущения, особенности восприятия, чувства и мысли, поступки и взаимоотношения, отношение к себе и взаимоотношения с окружающими). На занятиях происходит интенсивное изучение основ программы 12 шагов, что дает возможность использовать эту программу как инструмент своего дальнейшего выздоровления, облегчает процесс вхождения пациента в последствии в Анонимные сообщества. Учитывая, что у наркоманов и алкоголиков существует система ценностей, ориентиры в которой смещены в сторону бесконечного попустительства своему "Я", занимающему высшую точку в иерархии ценностей (эгоценризм). Наличие Высшей силы в программе 12 шагов даёт возможность изменить или хотя бы поколебать эту систему. "Всё, что тебе нужно знать о Высшей силе - это то, что она есть, и это не ты". Большое внимание уделяется самостоятельной работе дома, пациенты имеют возможность читать специальную литературу, имеется в виду литература по программе 12 шагов, ежедневно получают индивидуальные задания, которые необходимо выполнять в письменном виде. Такой подход позволяет максимально использовать различные сенсорные модальности, что в конечном итоге значительно увеличивает интенсивность воздействия. Пациенты приобретают навыки ежедневной самостоятельной работы, учатся анализировать события текущего дня, развивают индивидуальные способы разрешения конфликтных ситуаций и отреагирования отрицательных эмоций. Изменению привычных стереотипов поведения способствует работа по выявлению и исправлению привычных иррациональных убеждений, что в итоге меняет восприятие пациентом окружающего мира и себя, и позволяет со временем приобрести свободу выбора в большинстве жизненных ситуаций, которые раньше являлись пусковыми моментами для употребления наркотиков. Отрабатываются навыки определения изменений на физиологическом, эмоциональном и поведенческом уровнях, т.н. симптомов-предвестников срыва, которые возникают ещё до потери контроля, знание которых в дальнейшем играет важную роль в процессе выздоровления. Серьёзным препятствием успешности реабилитационного процесса является высокая ценность для пациента состояния, переживаемого им после приема психоактивного вещества. Это существенно влияет на мотивацию пациента к лечению и может являться пусковым моментом срывов. Поэтому чрезвычайно важно не отрицать наличие такого компонента и не избегать работы с ним, а обратиться к решению этой проблемы как можно раньше. В данном случае мы уделяем большое внимание анализу ощущений и эмоций, которые пациент испытывает в состоянии наркотического опьянения. Очень важно установить, что с психологической точки зрения, т.н. "тяга" - это дискомфортное состояние, вызванное желанием одни эмоции уменьшить, а другие усилить и за "состояние кайфа" химически зависимый давно уже воспринимает отсутствие боли и возможность осуществлять жизненные функции. Происходит формирование активной жизненной позиции, т.е. установка на непрерывный личностный рост и развитие. Ресоциализация Важным компонентом психической зависимости является место, которое отводится психотропным веществам в социуме, символическому значению психоактивных веществ в жизни семьи, общества и т.д. В связи с этим, чрезвычайно важным компонентом ресоциализации в особенности после проведенного интенсивного курса реабилитации является предоставление пациенту возможности найти себе место среди людей, изменивших свое отношение к психотропным веществам. В связи с этим большое внимание уделяется формированию системы посещения пациентами групп поддержки во время программы реабилитации, по окончании которой они уже не нуждаются в дополнительной адаптации в Анонимном сообществе. После завершения программы реабилитации пациент находит среди выздоравливающих по программе 12 шагов алкоголиков и наркоманов так называемого духовного спонсора, человека, трезвая жизнь которого ему нравится, чья система ценностей ему близка. Спонсор помогает продолжать работу по шагам, делится своим опытом трезвости, помогает преодолевать трудности. При этом у пациента остаётся возможность обратиться за поддержкой к психологу или консультанту, которому он доверяет, а также получать помощь у любого из членов Анонимного сообщества. Кроме этого нельзя забывать, что важным элементом ресоциализации является возможность формирования альтернативного круга общения, где разрушаются привычные стереотипы праздников, досуга, получения удовольствия от жизни. Например, в Самаре функционирует любительская театральная труппа из выздоравливающих алкоголиков и наркоманов, совместно отмечаются праздники, даже свадьбы. Участие семьи в процессе реабилитации Известно, что чем больше членов семьи участвует в процессе реабилитации, тем выше шансы у семьи в целом и у каждого её члена в отдельности выздороветь. Первый этап работы, кризисный, является ответом на состояние кризиса, в котором обычно обращаются родственники наркомана или алкоголика. Целью данного этапа является нормализация эмоционального состояния обратившегося. Этот этап реализуется виде одной или нескольких консультаций, в процессе которых родственники получают психологическую помощь и информацию. Недостающим звеном на данном этапе является кризисный центр, в котором клиент мог бы провести несколько дней до нормализации объективной ситуации или субъективного состояния. Необходимость такого центра связана с возможностью агрессии со стороны зависимого близкого, материальными проблемами. Второй этап, мотивационный, преследует цель показать клиенту возможности его собственного влияния на ситуацию. Этот этап реализуется в форме групповых или индивидуальных встреч. Проводятся специальные консультации по подготовке процесса интервенции. Изменения взаимоотношений в семье, основываются на знаниях о болезни и способах выздоровления, являются мерой предупреждения рецидивов у пациентов. Тактика работы с родственниками на этом этапе сильно зависит от того, лечатся или нет "их зависимые". Третий этап, информационно-тренинговый, осуществляется параллельно со вторым этапом, целью которого является вместо мифов и заблуждений предоставить им современную научную информацию (в первую очередь из США и Великобритании) о проблемах химической зависимости и созависимости. Обучение навыкам поведения именно тем, которые способствовали бы разрушению патологических паттернов. Участие родственников предполагает в дальнейшем инициацию процесса их выздоровления от созависимости, что может происходить благодаря посещению групп поддержки или профессиональной помощи. Группы поддержки по программе 12 шагов, которые проводятся в разных местах, встречи есть каждый день. Выгоды и преимущества программы
Подобная структура процесса реабилитации имеет большие потенциальные возможности:
Более того, программа в руках профессионалов позволяет изменять отношение к наркологам и психиатрам, существующее у обывателя: "Не дай бог попасть туда", на отношение как к специалистам, которые могут оказать реальную помощь. Результаты этого процесса уже отмечают некоторые врачи, к которым пациенты возвращаются со словами благодарности. |